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根据金融监管总局于2025年9月30日发布的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》(以下简称《意见》),核心政策方向聚焦于支持浮动收益型健康保险发展和创新药械支付机制优化,旨在提升健康保险服务能力与产业协同效能。以下是具体内容分析:
一、支持浮动收益型健康保险发展
产品形态创新
个人账户式长期医疗保险:允许保险公司开发具有浮动收益特性的长期医疗保险产品,客户可通过个人账户规划长期健康资金,实现保障与储蓄功能的结合。
分红型健康保险:监管评级良好的保险公司可开展分红型长期健康险业务,将部分投资收益以分红形式返还投保人,增强产品吸引力与可持续性。
风险分担与长期保障
浮动收益设计需兼顾风险可控与收益浮动空间,通过资金长期运作提升保障杠杆,满足客户对高保障、低门槛的需求。
二、创新药械支付机制的灵活化改革
扩大保障范围与支付方式
纳入新药械与技术:要求商业医疗保险积极覆盖医疗新技术、新药品、新器械,尤其针对未进入医保目录的高值创新药械(如肿瘤靶向药、基因疗法)。
创新支付模式:探索按疗效付费、分期支付等机制,允许保险机构与药企直接谈判采购价格,降低患者自付比例。
打通医保与商保协同壁垒
“三除外”政策支持:对商保目录内的创新药械实施特殊政策,包括:
不纳入基本医保自费率考核指标;
不纳入集采可替代品种监测范围;
相关病例可豁免按病种付费(DRG/DIP)限制。
同步结算试点:推动基本医保与商保在医院端同步结算,减少患者垫付压力,提升理赔效率。
三、配套措施与监管要求
行业能力建设
数字化转型:要求保险公司加强医疗数据积累与应用,打通与医疗机构的信息壁垒,支撑精准定价和风控。
专业机构培育:支持健康保险公司特色化经营,鼓励其在创新药械支付、健康管理等领域先行先试。
风险防控与消费者保护
强化监管力度:严厉打击销售误导、理赔难等违规行为,确保浮动收益产品信息披露透明。
完善行业规范:加快制定浮动收益型健康险的配套细则,明确责任转换机制(如寿险转护理险)的操作标准。
四、政策目标与预期影响
短期目标:通过丰富产品形态和支付创新,缓解创新药械“用不起、用不上”的民生痛点,降低个人自付比例(当前创新药自付占比达49%)。
长期愿景:构建“医保保基本、商保补高值”的多层次保障体系,推动健康保险从风险补偿转向健康管理,助力健康中国战略。
下一步计划:金融监管总局将加快出台浮动收益险实施细则,并协调医保部门深化数据共享,预计2026年前全面落地创新药械支付协同机制。