肝腹水（Ascites due to Liver Disease）是指由于肝脏疾病（**最常见的是肝硬化**）导致腹腔内异常积聚过多的液体。
这是肝脏疾病进展到**中晚期**的一个常见且重要的并发症，标志着肝功能严重受损。
## 主要成因
1. **门静脉高压：**
* 这是肝腹水形成的**最主要原因**。肝硬化时，肝脏结构被破坏，形成疤痕组织，导致流经肝脏的门静脉血流受阻，压力显著升高（门静脉高压）。
* 门静脉高压导致腹腔内脏（尤其是肠道）的血管内压力增高，促使液体从血管内渗漏到腹腔。
2. **低白蛋白血症：**
* 肝脏是合成白蛋白的主要器官。严重肝病时，肝脏合成白蛋白的能力下降，导致血液中白蛋白浓度降低（低白蛋白血症）。
* 白蛋白是维持血液“胶体渗透压”的关键物质。低白蛋白血症使得血液“吸住”水分的能力下降，水分更容易从血管内渗漏到组织间隙和腹腔。
3. **其他因素：**
* **肾脏因素：** 门静脉高压和有效循环血容量不足等因素，会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致肾脏对钠和水的重吸收增加，进一步加重水钠潴留。
* **血管活性物质失衡：** 肝脏功能衰竭时，对血管活性物质（如一氧化氮）的灭活能力下降，导致内脏血管扩张，加剧门静脉高压和液体渗出。
## 常见引起肝腹水的肝脏疾病
* **肝硬化：** 各种原因导致的肝硬化（如病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎、胆汁淤积性肝病等）是肝腹水的**最主要原因**。
* **急性肝衰竭：** 严重的急性肝损伤也可能导致腹水。
* **肝癌：** 肝癌（尤其是肝细胞癌）本身或合并肝硬化时。
* **布加综合征：** 肝静脉流出道阻塞。
## 症状和体征
* **腹胀：** 是最常见的主诉，感觉腹部膨隆、发胀。
* **腹部膨隆：** 腹部明显变大，腹围增加。
* **体重增加：** 短期内体重快速增加主要是由于水潴留。
* **呼吸困难：** 大量腹水会向上推挤膈肌，影响呼吸。
* **腹部不适或疼痛：**
* **早饱感：** 腹水压迫胃部，导致吃一点就饱。
* **下肢水肿：** 常伴随出现。
* **查体：** 医生检查可发现腹部膨隆、移动性浊音阳性（液体随体位改变而移动）、液波震颤（大量腹水时）等。
## 诊断
1. **病史和体格检查：** 了解肝病史、饮酒史等，结合腹部膨隆、移动性浊音等体征。
2. **影像学检查：**
* **腹部超声：** **首选**检查。可明确腹腔内有无积液、估计积液量、评估肝脏形态结构（如肝硬化、占位）、门静脉血流情况等。还可引导诊断性穿刺。
* **CT扫描或MRI：** 提供更详细的肝脏和腹部结构信息。
3. **诊断性腹腔穿刺：** **关键检查**。在无菌条件下抽取少量腹水进行化验，非常重要：
* **常规检查：** 细胞计数和分类、外观。
* **生化检查：** 白蛋白、总蛋白、乳酸脱氢酶、葡萄糖等。
* **血清-腹水白蛋白梯度：** 这是**鉴别腹水原因（是否为门静脉高压性）的金标准**。**SAAG = 血清白蛋白浓度 - 腹水白蛋白浓度**。
* **SAAG ≥ 1.1 g/dL：** 高度提示腹水由门静脉高压引起（如肝硬化、心源性腹水等）。
* **SAAG < 1.1 g/dL：** 提示腹水由非门静脉高压原因引起（如腹膜癌、结核性腹膜炎、胰腺炎等）。
* **细菌培养和药敏试验：** 怀疑感染时必做。
* **细胞学检查：** 怀疑腹膜癌转移时。
* **其他特殊检查：** 如腺苷脱氨酶（ADA）有助于诊断结核性腹膜炎。
## 治疗
治疗目标是**减少腹水、缓解症状、预防并发症**，同时**治疗基础肝病**。
1. **限盐：** **基础治疗**。严格限制钠盐摄入（通常要求每日钠摄入量不超过2克，相当于食盐约5克）。这是控制腹水最根本的措施之一。
2. **利尿剂：** **主要药物治疗**。
* **醛固酮拮抗剂：** 螺内酯（安体舒通），是首选，作用于肾脏远端小管，排钠保钾。
* **袢利尿剂：** 呋塞米（速尿），作用于肾小管袢升支，强效排钠排水。常与螺内酯联用，效果更好，并可减少螺内酯引起的高钾血症。
* 使用利尿剂需监测体重、尿量、电解质（特别是血钾、钠）和肾功能，避免过度利尿导致肾损伤或电解质紊乱。
3. **治疗性腹腔穿刺放液：**
* 适用于**大量腹水引起明显腹胀或呼吸困难**的患者。
* 可快速缓解症状。
* **关键点：** 大量放液（通常指一次放液超过5升）时，必须**同时静脉输注白蛋白**（每放液1升，约补充6-8克白蛋白），以扩充血容量，防止因有效循环血量不足导致的循环功能障碍和肝肾综合征。
4. **治疗基础肝病和并发症：**
* 戒酒（酒精性肝病）。
* 抗病毒治疗（乙肝、丙肝相关肝硬化）。
* 控制其他并发症：如食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、感染等。
5. **经颈静脉肝内门体分流术：**
* 在肝内建立一个人工通道，连接门静脉和肝静脉，降低门静脉压力。
* 适用于对药物（限盐+足量利尿剂）治疗无效的**顽固性腹水**患者。
* 能有效控制腹水，但可能增加肝性脑病的风险，需要严格评估适应症。
6. **肝移植：**
* 对于符合指征的终末期肝病（如肝硬化失代偿期）合并顽固性腹水的患者，**肝移植是根治性手段**。
## 重要并发症
1. **自发性细菌性腹膜炎：** 腹水在没有明确腹腔内感染源（如肠穿孔）的情况下发生的细菌感染。是**严重且危险的并发症**，表现为腹痛、发热、腹部压痛、意识状态改变等。诊断依赖于腹腔穿刺（腹水中性粒细胞计数≥250个/mm³）。需紧急抗生素治疗。
2. **肝肾综合征：** 严重肝病和门静脉高压导致的肾功能衰竭（功能性肾损伤）。腹水患者出现少尿、肌酐升高等需警惕。
3. **脐疝、腹股沟疝等：** 腹内压增高导致。
4. **胸腔积液（肝性胸水）：** 腹水通过膈肌缺损进入胸腔。
5. **水电解质紊乱：** 利尿剂使用不当或过度放液引起。
## 总结
肝腹水是肝硬化等严重肝病晚期的标志性并发症，主要由门静脉高压和低白蛋白血症引起。诊断需要结合病史、体征、影像学和关键的腹腔穿刺腹水检查（特别是SAAG）。治疗以限盐、利尿为基础，对大量或顽固性腹水可考虑穿刺放液（配合白蛋白输注）或TIPS。预防和治疗并发症（尤其是SBP）至关重要。对于终末期肝病患者，肝移植是最终解决方案。**出现腹水，务必及时就医，由医生明确病因并制定个体化治疗方案。**
如果你或你认识的人有相关症状，请尽快去看医生（消化内科或肝病科）。如果你有更具体的问题（比如关于饮食、护理、某个检查结果的意义等），也欢迎继续提问。愿患者能得到妥善治疗。