爱科森肝脏数据杂谈之三——常见慢病管理方式
本期内容聚焦于成熟慢病（如糖尿病、慢肾、肺结节等）究竟是如何进行监测的？以及随着医学认知的深化，新旧指南对于“动态监测”的理解发生了怎样的颠覆性变化？ 鉴于本期内容更多是医学方法论的探讨，跟福瑞的股价短期波动直接关系不大，就不在股吧底下发了，省的天天说我吹票（以后干脆都不发股吧了），发在这里供对此有深究兴趣的读者阅读。
没看过前两期的读者可以回顾，本系列准备写成长文的形式，从慢病管理到Fibroscan数据使用，闲来无事，写哪算哪吧。
1. 糖尿病监测：DCCT 定义的两个世界
1993年，《新英格兰医学杂志》发表 DCCT（糖尿病控制与并发症试验） 结果的那一天，内分泌医生意识到过去十年的临床实践可能都错了。
在 DCCT 之前，糖尿病管理关注的是什么？大多数患者每天只做一次尿糖测试——不是血糖测试。一项 1989 年的调查显示，只有 45% 的 1 型糖尿病患者每天至少测量一次血糖，57% 的患者从未听说过 HbA1c（糖化血红蛋白）。医生每 3 个月见患者一次，询问症状、调整胰岛素，但缺乏衡量长期血糖控制的客观指标。
HbA1c 虽然在 1977 年就开始用于临床评价，但不同实验室的结果曾因检测方法不同（离子色谱法、亲和层析法等）而出现 2-3 个百分点的偏差，无法横向比较。直到 DCCT 证明了 HbA1c 与并发症风险的直接线性关联，标准化才变得紧迫。1996年，国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）正式实施，其核心目标就是让全球实验室的 HbA1c 结果能统一对应于 DCCT 的参考值。
DCCT 改变的不仅仅是检测标准，更是监测的哲学。 在试验中，强化治疗组设定了近乎严苛的目标——将 HbA1c 控制在非糖尿病人群范围（<6.05%）。尽管在实际操作中，受限于低血糖风险，强化组最终达到的 HbA1c 中位数约为 7.2%（对照组为 9.1%），但这已经足以产生惊人的获益：视网膜病变风险降低了 76%，神经病变风险降低了 60%，微量白蛋白尿发生率降低了 39%。
试验结果公布后，相关指南迅速调整。美国糖尿病协会（ADA）指南迅速调整：从“避免急性症状”转向“预防长期并发症”。监测指标从单纯的“空腹血糖”升级为“每日多次血糖 + 每 3 个月 HbA1c”。
然而，随着HbA1c金标准地位的确立，临床医生逐渐发现了一个令人困惑的现象：为什么同样是HbA1c控制在7%的两位患者，结局却截然不同？一位患者病情稳定，而另一位却频发严重低血糖，甚至早早出现了心血管并发症。
这暴露了HbA1c作为“平均值”的先天缺陷——它掩盖了“波动”。就像一个人的头在火炉里，脚在冰窖里，他的“平均体温”可能是正常的，但人已经不行了。医学界开始意识到，HbA1c完全相同的患者，其血糖形态可能存在天壤之别：是全天平稳，还是在“严重低血糖”与“极度高血糖”之间剧烈震荡？
2000年代的研究开始关注'血糖波动性'（Glycemic Variability）的潜在危害。体外和动物研究显示，间歇性高血糖相比持续高血糖可能激发更强的氧化应激反应，导致更严重的血管内皮损伤。然而，在临床实践中，血糖波动作为糖尿病并发症独立危险因素的证据仍存在争议。尽管如此，这些研究促使医学界开始重新思考：仅关注HbA1c这个'平均值'是否足够？
正是为了解决这个“平均值的谎言”，监测技术必须完成从“照相机”到“摄像机”的进化。
2019 年，国际共识推荐使用“目标范围内时间”（TIR）作为新指标（定义为血糖在 70-180 mg/dL 范围内的时长占比，大多数成人目标为 >70%，及每天至少监测约17小时）。这一转变的驱动力是 CGM（连续血糖监测） 技术，它揭示了 HbA1c 无法反映的“血糖波动性”。如今，医生不再满足于“平均值”达标，而是追求血糖曲线的“平稳”。
我国糖尿病患者数量约为2.33亿，这意味着将近1/7的人有糖尿病，也意味着大部分人至少认识一个糖尿病患者，看到这里的读者可以去问问身边“糖友”，看看糖尿病的慢病管理是怎么做的。
2. 肺结节监测：如何找到真正的恶性肿瘤？
肺结节管理的根本困境在于：单次 CT 扫描本质上只是一个“时间切片”。 它能精确描述此时此刻病灶的形态、密度和大小，却无法回答最关键的问题：这个结节未来会怎样？ 在某个静止的瞬间，良性疤痕和早期恶性肿瘤可能呈现出几乎相同的影像特征。就像仅凭一张照片无法判断一个人的性格，单次测量也无法为肺结节定性。因此，引入时间维度，不是为了最终给出一个确诊结论，而是建立一套理性的“风险管理体系”——让那些不需要干预的病灶通过稳定性自证安全，让真正危险的病灶在动态观察中逐渐暴露本质。Fleischner 指南的演变史，本质上就是医学界逐渐承认单点局限，并学会利用时间来筛选风险的过程。
2005 年，Fleischner 学会发布第一版指南时，CT 技术刚刚进入薄层时代。面对突然涌现的海量微小结节和静态不确定性，指南被迫采取了“宁可错杀，不可漏网”的保守策略：对 4mm 甚至更小的结节也建议随访。因为在当时缺乏动态数据，无法区分哪些是静止的淋巴结，哪些是早期的癌症。
然而，随后的十几年里，临床数据揭示了这种“过度监测”的代价——大量患者承受了无意义的辐射和焦虑。2013 年，针对磨玻璃结节（GGN）的指南率先做出调整。尽管早期研究（如 Henschke 等）显示部分实性结节的恶性概率可达 63%，但这类病灶生长极慢，倍增时间（VDT）往往长达数年。指南据此提出了“监测节奏应与肿瘤生物学行为匹配”的理念：对于这种“慢性子”的病灶，即使是恶性的，也可以从容观察，而非机械地进行高频复查。
2017 年，Fleischner 指南迎来了最关键的转折：将需要常规随访的最小结节尺寸从 4mm 提高到 6mm。 这一调整基于 NLST（美国国家肺筛查试验）和 NELSON 等大规模筛查研究的证据：在高危人群中，<6mm 结节的恶性风险实际上低于 1%。对于这类低风险结节，过度频繁的 CT 检查带来的辐射风险和心理焦虑，远超其潜在获益。
以磨玻璃结节（GGN）为例，尽管早期研究显示部分实性病灶的恶性概率可高达 60% 以上，但后续的大规模追踪发现，这类病灶即使确为恶性，其倍增时间（VDT）也往往长达数年。这意味着“恶性概率高”并不等同于“需要紧急处理”。监测的节奏应当与肿瘤的生长速度相匹配，而非机械地仅凭尺寸或影像特征进行“一刀切”。
更具颠覆性的发现是，某些特定形态的结节——例如那些位于叶间裂附近、边界光滑的实性小结节——经过多年追踪证实几乎没有恶变风险，它们实际上只是肺内淋巴结的正常表现。这些循证医学证据推动了监测策略的调整：将需要常规随访的最小尺寸阈值上调，并对具有典型良性征象的结节明确豁免随访，真正实现了基于风险分层的差异化管理。
这一转变的核心逻辑，是用大规模真实世界数据来量化“单次测量无法定性”这一根本矛盾下的边界。医学界逐渐认识到，动态监测的价值不在于追求 100% 的即时确定性，而在于识别出那些真正需要“时间”来显露本质的病灶。对于极低风险的微小结节，稳定观察本身就是最好的处理；对于中等风险的病灶，合理的监测间隔既能捕捉到有意义的变化，又能避免过度干预；只有那些在观察中表现出生长趋势或高危特征的结节，才需要进一步的诊断性操作。
肺结节的动态监测，本质上是承认单次测量的局限性，用时间来弥补空间信息的不足，最终目的是在风险控制与过度医疗之间找到最优的平衡点。
因此，对于有肺结节的读者来说，找一个靠谱的胸外科医生与符合指南要求的随访频率至关重要（很不幸本人也有）。
3. 慢性肾病监测：从静态分期到动态轨迹
慢性肾病(CKD)的分期系统最初建立在2002年美国国家肾脏基金会肾脏病预后质量倡议(NKF-KDOQI)指南上。这一系统主要依赖估算肾小球滤过率(eGFR)的横断面数值,将CKD分为5个阶段(G1至G5),其核心假设是:eGFR低于60 mL/min/1.73m²持续3个月或以上,无论是否存在肾脏损伤标志物,均应诊断为CKD。当时的逻辑基础是,相同分期的患者面临相似的风险,因此应采取一致的监测频率和治疗策略。
然而,临床实践很快揭示了这一简化模型的局限性。2012年KDIGO指南引入了重大改革,推荐基于病因(C)、GFR分类(G)和白蛋白尿分类(A)的"CGA"三维分类系统。GFR第3类被进一步细分为3a(45-59 mL/min/1.73m²)和3b(30-44 mL/min/1.73m²),因为大量数据表明这两个亚组在预后和风险方面存在显著差异。白蛋白尿被划分为三个等级:A1(<30 mg/g)、A2(30-300 mg/g)和A3(>300 mg/g) ,形成了一个综合的风险评估矩阵。
针对大型队列的深入研究打破了CKD进展必然呈线性下降的传统观念。在非洲裔美国人肾脏病与高血压研究(AASK)中,对846名患者长达12年的随访显示,352名患者(41.6%)具有大于0.9的概率表现为非线性轨迹或长期非进展期;在559名患者(66.1%)中,这一概率超过0.5。这些发现表明,仅凭静态eGFR值,两个数值相同的患者可能面临截然不同的疾病轨迹:一个可能多年稳定,另一个可能正经历肾功能的快速恶化。
在今天的肾脏病学实践中，eGFR 斜率（eGFR Slope） 正成为核心关注点。医生不再只问他现在肾功能剩多少，而是问他每年丢失多少。 对于 eGFR 年下降率超过 5 mL/min/1.73m² 的患者，即使当前分期尚早，也被视为极高危人群，需要加密监测并启动强化干预。这种从“静态位置”到“动态速度”的视角转换，是精准医学在慢病管理中的典型体现。
4. 颈动脉斑块监测：从恐慌筛查到循证决策
2000 年代初期，随着超声技术的普及和便携设备的出现，颈动脉斑块筛查曾经历过一段“狂野生长”的时期。商业化的移动筛查车开进社区，不分年龄、症状或危险因素，对大量无症状人群进行扫描。这种“广撒网”的结果是，无数健康人被贴上了“动脉硬化”的标签，陷入长期的健康焦虑。更严重的是，假阳性或非必须的阳性结果触发了后续侵入性检查（如血管造影）甚至预防性手术，带来了出血、卒中甚至死亡的医源性风险。过度筛查被精准地定义为：“在无症状人群中进行检查，但检查结果不会改善其健康状况。”
理性的回归始于权威机构的“踩刹车”。
美国预防服务工作组（USPSTF）在 2014 年及 2021 年的更新中，连续给予无症状颈动脉狭窄筛查 D 级推荐（反对筛查）。其核心逻辑在于：虽然颈动脉狭窄是卒中的危险因素，但在无症状人群中其患病率仅约 1%，且仅导致了约 10% 的缺血性卒中。对于大多数人而言，盲目筛查带来的过度干预远超其潜在获益。
与此同时，临床关注的焦点从单纯的狭窄程度转向了斑块性质。 传统的血管水管工思维认为，管腔堵得越死，风险越大。但最新证据表明，大多数神经系统症状实际上出现在狭窄程度 <70% 的患者中。这催生了易损斑块（Vulnerable Plaque）理论：决定卒中风险的往往不是斑块的大小，而是它的稳定性（如是否有脂质坏死核心、斑块内出血或表面溃疡）。
这一理论深刻改变了监测的逻辑。对于已经接受他汀等规范治疗的患者，反复用超声测量斑块的大小往往是徒劳的。一项纳入 566 名患者的荟萃分析显示，他汀治疗后的主要变化是斑块回声增强（意味着钙化、变硬、稳定），这种“质”的改变往往早于“量”（体积缩小）的改变。这意味着，如果治疗目的是“稳定斑块”，那么盯着狭窄率的微小波动就没有临床意义。
现在的临床策略已经转变为以决策为导向的监测：对于低危/稳定群（已规范治疗、依从性好），不再建议频繁复查，因为结果不会改变目前的药物治疗方案。对于高危/易损群（斑块形态不稳定、溃疡、或狭窄率处于手术临界值），则保持密切的动态监测，以捕捉手术干预的窗口期。
这一转变再次印证了一个朴素的真理：监测本身不是治疗。只有当监测结果能指导医生调整治疗方案时，监测才具有医学价值。 盲目的筛查和无意义的复查，不仅浪费医疗资源，更是对患者心理防线的无谓消耗。
5. 从成熟慢病管理看Fibroscan动态监测的价值
好像上一期写的差不多了，看完这四个案例，请各位在评论区各抒己见。
下一期想讲讲：一项新技术，例如本文中提到的HbA1c（糖化血红蛋白），是如何从大规模临床试验的数据，一步步爬升变成指南共识，最后落地成为医院临床使用的常规操作？这中间的鸿沟是如何跨越的？