再鼎-艾加莫德的再思考
1.中国销售最好的自免药是度普利尤单抗（特异性皮炎）和司库奇尤单抗（银屑病），销售额30亿左右。这俩药，中国医保多轮降价后的今年的年治疗费用是4万和2万。阿达木单抗治疗风湿免疫线的3万。耐赋康治疗IGAN 9个月的疗程4.5万元。自免药很多都要长期服用，一般不会超过5万，且医保经常对其适应症作诸多限制。比如度普利尤单抗的适应症都是对传统治疗不耐受的中重度AD患者，美国去年销售100亿美元，3.3万美元/年的治疗费，30万人用。中国已经上市5年，24年医保是6.6万的价格，4万人在用，医保和医生的使用限制和价格都是制约其放量的因素。
2.但同属自免病的重症肌无力属于罕见病，因此定价高点，按一年4疗程（美国一般用5疗程）的话，艾加莫德医保定价18万。其他的罕见病也是这个区间如诺西那生钠（脊髓性肌萎缩症）10万、依库珠单抗（PNH）20万、萨特利珠单抗（AQP4⁺ 视神经脊髓炎谱系疾病）16万。艾加莫德治疗gmg一年仍需自费4万元左右，且是长期使用。中国可支配收入的中位数是3.5万，以中位数为例，3口之家对应10万，应对每年使用艾加莫德压力应该很大。即使艾加莫德后面降价到10万，也得自费2万元，对于普通家庭负担还是很大。目前众安推的众民保说得了未到瘫痪的肌无力后买保险也能报，差不多4万多的自费部分，上保后只需要1万多。我看小红书有人成功了，我估计这个条款很难持续，估计很快会被堵上。中国MG14万人，艾加莫德的适应症中国AChR阳性 中重型gmg预计有4万人。目前正在做的阴性人群、成人眼肌型和未成年人全身型，可能在未来一年读出数据，后续扩展适应症，预计将潜在人群扩展到6-7万人。如果纯靠医保或者各城市的惠民保，估计也就1万人左右。所以我估计艾加莫德的重症肌无力的天花板可能在20亿左右。艾加莫德最后是会被降价，但我估计很难降到10万以下，我看罕见病很少有低于10万的。从增长节奏推算，以二季度的销售来算目前年化是7.7亿收入，在当前进医保的适应症（AChR阳性 中重度gmg）和剂型（IV）下取得的平稳期的情况，后续靠三季度开始指南提升推荐+明年皮下进医保+后年居家皮下进医保+适应症拓展来推动增长。其实从美国艾加莫德自上市以来快速放量的节奏来看，产品肯定好，患者肯定认，22年Q1开始卖到25年Q2，快速放量，已经覆盖1.5万人，渗透率40%了，当然这是美国不存在支付问题的基础上实现的。中国目前也就3000多人的覆盖。
3.今年指南更新强调“疗效达标+安全达标"，以MSE为疗效金标准，同时强调把类固醇相关和免疫抑制相关不良反应降到最低。≥6个月仍需中高剂量激素或反复救治（激素降到5-10mg才达标），尽早转向生物制剂维持，尤其是老年有代谢症的（发病年龄50岁），孕妇等。日本有个统计数据，达到5mg以下的中位治疗时间是11个月，激素治疗刚开始用30mg。艾加莫德定位是快速达标+维持。目前有临床数据的是3个周期内艾加莫德45.5%的人任一时间达成MSE（MG-ADL 0–1，0为无症状，1是接近无症状）。固定时点MSE，艾加莫德4周40%，10周45.5%,26周73.3%。艾加莫德用后6个月，34%病人激素量低于5mg/天，1年时间50%患者（已降者）激素使用降低75%，1年从基线17.2mg平均降到10.2mg。所以对照指南和艾加莫德的数据，会推动艾加莫德的应用。竞争对手看，泰它西普目前已获批gMG，未进医保，按SLE的医保价格，需要12万/年，目前给药方式是1周一次，一年52次皮下注射，有国内n=10的数据，4个月80%达到MSE，泼尼松从 45.0 mg/d 降到 6.25 mg/d，但三期没披露这个数据。从泰它西普的三期数据来看，24周MG-ADL ≥3 分应答 98.1%，起效速度慢于艾加莫德，要四周才开始起效。而艾加莫德是一季度打一个月，一年16-20次。泰它西普目前正在做预充式皮下注射的桥接和三期临床。艾加莫德的预充式预计明年上市。因此当下数据来看，便利性、起效速度和MSE来看，艾加莫德优于泰它西普。但如果泰它西普的价格显著低于艾加莫德，它应该也有一定的市场，毕竟当下患者连激素都在勉强用，如果有个便宜的新药有效果，价格合适的话肯定有人用。当下一线用药是激素快速抑制免疫，免疫抑制剂用来维持和减激素，很多人一方面激素不好减，一方面免疫抑制剂也有很多副作用。
4.CIDP ，目前一线治疗激素和静丙。艾加莫德或静丙治疗3周有50%患者起效，激素的速度会慢些。激素泼尼松停药48周复发50%，丙球的停药24周复发率是59%，艾加莫德停药48周54%复发。由于高复发，所以要维持用药。静丙没有进医保，维持期，每月一次的话，要28万一年，而且会缺货。艾加莫德目前是9000多一次，每周一次，说明书是一年52次，若按要求全打，则要50万，目前还未进医保。丙球和艾加莫德维持用药都有20%+的复发。临床上还有用利妥昔单抗，2个月起效，建议用于igg4结节病对丙球反应差的亚群，复发半年以上，因此半年打一针。中国维持治疗需要3万人，由于治疗频率要比艾加莫德一年16次要多不少，估计患者即使要用，频率也不会太高，还是因为价格问题，我估计空间也比较有限。