血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用专家共识（2025版）：29条推荐意见
2028.9.20日 广东 健帆生物
血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用专家共识（2025 年版）
上海市医学会肾脏病专科分会《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用专家共识（2025 年版）》工作组
【摘要】 维持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者体内蛋白结合毒素（protein-bound uremic toxins, PBUTs）和中、大分子毒素的蓄积是导致其远期并发症发生的重要因素。血液灌流（hemoperfusion, HP）可高效清除此类毒素，降低MHD 患者的远期并发症发生风险。
根据国内外最新研究成果，上海市医学会肾脏病专科分会在2021 年版《血液灌流在维持性血液透析患者中的临床应用上海专家共识》基础上，对适宜患者、治疗频次、治疗方式及注意事项、不良反应等内容进行修订与更新，旨在为MHD 患者HP 的合理化、规范化治疗提供最新的指导性意见。（国际实践指南注册与透明化平台注册号: PREPARE-2025CN863)
【关键词】 血液灌流；维持性血液透析；蛋白结合毒素；专家共识
【基金项目】国家自然科学基金（82270761），国家重点研发计划（2023YFC2411803） 中图分类号 : R459.5 ；R692.5
终末期肾病（end-stage renaldisease,ESRD）是全球共同面临的重大公共卫生挑战之一。全国血液净化病例信息登记系统最新数据显示，截至2024 年底，我国维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者已达102.7 万人，近10 年平均透析龄从46.7 个月显著提高至52.2 个月，其中透析龄超过10年的患者约占10%。随着透析龄的增加，MHD 患者皮肤瘙痒、睡眠障碍和心血管疾 病等远期并发症问题日益凸显，已成为影响患者生活质量与远期预后的关键制约因素。
MHD 患者体内蛋白结合毒素（protein-bounduremictoxins,PBUTs）和中、大分子毒素的清除不充分，是导致上述并发症发生的核心病理生理机制之一。传统的血液净化方式如低通量血液透析（low-fluxhemodialysis, LFHD）、高通量血液透析（high-fluxhemodialysis, HFHD）和血液透析滤过 （hemodiafiltration,HDF），主要通过弥散和对流的原理清除毒素，但对PBUTs及中、大分子毒素的清除能力有限。血液灌流（hemoperfusion,HP）技术，以其独特的吸附机制，为清除常规透析难以有效去除的PBUTs及中、大分子毒素提供了重要补充手段[5-6]。现有临床证据表明，在常规透析基础上联合HP 治疗，可改善MHD 患者严重尿毒症相关的皮肤瘙痒、微炎症状态[8]和睡眠障碍等，并提高患者的生活质量与长期生存率。
☆证据等级
等级划分标准
A 级（高质量）
①进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度
②非常确信真实效应值应接近效应估计值
B 级（中质量）
①进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果
②对效应估计值有中等程度的信心；真实值有可能接近估计值，但仍存在二者很不相同的可 能性
C 级（低质量）
①进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变
②对效应估计值的确信程度有限；真实值可能与估计值大不相同
D 级（极低质量）
①任何疗效评估结果都很不确定
②对效应估计值几乎没有信心；真实值很可能与估计值大不相同。
☆推荐强度具体描述
强推荐：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
弱推荐：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。
1 HP 概述
HP 是通过体外循环，将患者血液引入装有固相吸附剂的血液灌流器中，通过物理吸附、化学结合或生物亲和等方式，选择性或非选择性地清除血液中内源性或外源性致病物质的一种血液净化技术。HP的基本原理是吸附，即利用吸附剂巨大的比表面积来结合目标分子。血液灌流器由吸附剂和包裹材料构成，其中吸附剂是实现毒素清除的关键。MHD患者中常用的吸附剂材料包括树脂、活性炭和多糖类等。
近年来，吸附剂材料技术发展迅速，新型吸附树脂材料通过纳米级孔径调节技术和超高交联技术，实现了对树脂孔径、孔容大小及强度的精准调控。其中，纳米级孔径调节技术使得树脂的孔径分布（特别是在50~100nm范围内）更加集中，形成更集中的三维网状分子筛结构，增强了吸附剂的范德华力及亲脂疏水作用力，从而显著提升了对中、大分子毒素的吸附性能。超高交联技术则通过增加树脂硬度，有效防止脆裂，避免脱颗粒问题，保障吸附过程的稳定性。新一代功能化树脂结合了微控正电技术与超高交联技术，通过强化静电作用力，协同范德华力、疏水作用及孔径筛分效应，不仅可以实现对PBUTs的相对特异性吸附，同时保持对中、大分子毒素的良好吸附性能。
2 适宜人群及治疗频次
近年来，血液透析（hemodialysis,HD）联合HP，即血液透析灌流（HD+HP），已逐渐成为我国MHD患者的重要常规治疗方案之一，其临床价值已获得多项高级别循证医学证据的有力支持。陈香美院士牵头开展的全国多中心随机对照研究结果显示，每周1 次应用HA 树脂血液灌流器与血液透析器串联治疗2h，可显著提高MHD 患者的血清全段甲状旁腺激素（intactparathyroidhormone,iPTH）和β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG）的清除率。HD+HP模式亦被纳入《血液净化标准操作规程（2021版）》，标志着其在临床实践中的常规应用。
2·1 常规治疗方案 MHD 患者可常规行 HP 治疗，当患者出现以下并发症时，应根据其严重程度制订个体化的 HP 治疗频次和时长方案。
2.1.1 慢性肾脏病相关性瘙痒（chronic kidney disease-associated pruritus, CKD-aP）
推荐意见 1 建议对 MHD 患者进行 CKD-aP 的常规筛查与系统评估，并采用标准化量表工具进行 严重程度分级。【证据质量：B 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
推荐意见 2 对于存在CKD-aP，尤其是改良 Duo 氏瘙痒评分>12 分或 VAS 评分≥7 分的 MHD 患 者，在控制饮食、药物干预、调整生活方式基础上，建议行每周 1 次 HP 治疗。【 证据质量：B 级。推 荐强度：强推荐（共识度 100％）】
2.1.2 微炎症状态
推荐意见 3 建议对 MHD 患者进行微炎症状态的常规筛查与系统评估，通过监测相关炎症标志物， 以识别高风险患者。【证据质量：B 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
推荐意见 4 在排除感染、恶性肿瘤病史、风湿免疫疾病活动期等情况后，对于存在微炎症状态， 尤其是 hs-CRP 持续>3 mg/L，或 CRP 持续>8 mg/L，或 IL-6 持续＞16 pg/mL，或 TNF-α 持续＞41 pg/mL 的 MHD 患者，建议行每周 1 次 HP 治疗。【证据质量：B 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
2.1.3 慢性肾脏病矿物质和骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder ，CKD-MBD）
推荐意见 5 建议对 MHD 患者进行 CKD-MBD 的常规筛查与系统评估，包括定期监测 iPTH 等生 物化学（简称生化）指标，以及适时进行影像学评估，以识别心血管钙化风险。【证据质量：B 级。 推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
推荐意见 6 对于存在CKD-MBD，尤其是经药物治疗不能控制的中重度继发性甲状旁腺功能亢进，即iPTH 持续>600pg/mL，或心血管CT 提示冠状动脉钙化Agatston 评分＞100AU，或腹部CT 或腰椎侧位X 线片显示腹主动脉钙化Kauppila 评分>4.5 分的MHD 患者，在优化标准CKD-MBD 管理（包括饮食控制，给予磷结合剂、维生素D及其类似物、拟钙剂等药物）基础上，建议行每周1 次HP 治疗。【证据质量：B 级。推荐强度：强推荐（共识度100％）】
2.1.4 高 β2-MG 血症
推荐意见 7 建议对 MHD 患者进行血清 β2-MG 水平的常规筛查与系统评估，以识别高水平蓄积及 相关并发症风险。【证据质量：B 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
推荐意见 8 对于存在高β2-MG 血症，尤其是血清 β2-MG 水平持续>30 mg/L，或合并腕管综合征等透析相关性淀粉样变性的 MHD 患者，建议行每周 1~3 次 HP 治疗。【证据质量：B 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
2.1.5 蛋白质能量消耗
推荐意见 9 建议对 MHD 患者进行蛋白质能量消耗的筛查与系统评估，采用标准化营养评估工具 识别存在营养风险的患者。【证据质量：B 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
推荐意见 10 对于存在蛋白质能量消耗，尤其是 MQSGA 评分 >20 分或 MIS>18 分的 MHD 患者，在采取针对性营养支持治疗的基础上，建议行每周 1 次 HP 治疗。【证据质量：B 级。推荐强度：强推 荐（共识度 100％）】
2.1.6 尿毒症相关睡眠障碍
推荐意见 11 建议对 MHD 患者进行睡眠质量的筛查与系统评估，采用标准化问卷工具识别存在睡 眠障碍的患者。【证据质量：B 级。推荐强度：强推荐（共识度 96％）】
推荐意见 12 对于存在尿毒症相关睡眠障碍，尤其是PSQI≥10分的MHD 患者，在优化睡眠卫生、完善行为干预和实施对症治疗等综合管理基础上，建议行每周1 次HP 治疗；若患者PSQI 为＞5 分~< 10分，建议行每周1次或每2周1次HP治疗。【证据质量：B级。推荐强度：强推荐（共识度100％）】
2.1.7 难治性高血压
推荐意见 13 建议对 MHD 患者血压进行系统性评估，排除肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜 铬细胞瘤等继发性因素后，对血压控制不佳者，应优化容量管理和药物治疗，识别并处理难治性高血压。【证据质量：B 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
推荐意见 14 对于充分透析、干体重达标，使用 3 种或以上不同类型降压药物，且在每种药物均 达到最大剂量或最大耐受量的情况下，HD 前收缩压仍持续>160 mmHg （1 mmHg=0.133kPa）的 MHD 患者，建议行每周1 次或每 2 周1 次 HP 治疗。考虑HP 对降压药物具有潜在的吸附作用，建议在 HP 治疗结束后根据血压情况调整用药方案。【证据质量：B 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
2.1.8 不安腿综合征
推荐意见 15 建议对 MHD 患者进行不安腿综合征的筛查与系统评估，采用标准化量表工具识别并 量化症状严重程度。【证据质量：C 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
推荐意见 16 对于存在不安腿综合征，尤其是 IRLS 评分≥11分的 MHD 患者，建议行每周 1 次 HP 治疗。【证据质量：C 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
2.1.9 尿毒症周围神经病变
推荐意见 17 建议对 MHD 患者进行尿毒症周围神经病变的筛查与系统评估，包括症状询问、体格 检查，以及必要的神经电生理检查。【证据质量：C 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
推荐意见 18 对于存在尿毒症周围神经病变，尤其是肢端麻木，感觉异常或迟钝，肌张力或腱反 射减弱或消失，周围神经电生理检查显示累及神经≥2 条的 MHD 患者，建议行每周 1 次 HP 治疗。【证据质量：C 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
2.1.10 PBUTs 蓄积
推荐意见 19 建议对 MHD 患者进行 PBUTs 水平的筛查与系统评估，重点关注硫酸吲哚酚（IS） 和硫酸对甲酚（PCS），以识别高毒素负荷及相关并发症风险。【证据质量：B 级。推荐强度：强推荐 （共识度 100％）】
推荐意见 20 对于存在PBUTs 蓄积，尤其是IS>44mg/L 或PCS>19mg/L的MHD患者，建议行每周1 次HP 治疗。【证据质量：C 级。推荐强度：强推荐（共识度100％）】
2.2 强化治疗方案
推荐意见 21 对于存在上述并发症的 MHD 患者，若其出现难治性重度症状且常规治疗效果不佳， 建议进行短期强化 HP 治疗。【证据质量：C 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
2.3 远期并发症风险管理
推荐意见 22 在排除 HP 相关禁忌证后，MHD 患者可常规行 HP 治疗，以降低远期并发症发生风 险。【证据质量：B 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
2.4 其他临床情况中的应用
推荐意见 23 MHD 患者合并重症药物过量或毒物中毒，建议在中毒早期（2~4 h 内） 启动 HP 治疗。【证据质量：B 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
推荐意见 24 对于合并脓毒症、重症急性胰腺炎、横纹肌溶解综合征，或接受心脏手术等特定急 性、亚急性状况的 MHD 患者，建议在多学科团队评估及常规治疗基础上，将 HP 作为重要治疗手段， 并进行个体化应用。 【证据质量：C 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
3 治疗方式及注意事项
3.1 治疗模式
推荐意见 25 HP 可与包括 LFHD 、HFHD 和 HDF 在内的多种血液净化方式进行组合式治疗。【证 据质量：B 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
3.2 连接方式
推荐意见 26 采用组合式治疗方式时，建议将血液灌流器串联在透析器或滤器的前端。【证据质 量：C 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
3.3 治疗参数
推荐意见 27 在采用组合式治疗方式时，对其时长、血流量等关键操作参数，建议需结合治疗疗效、临床安全性、操作便捷性和患者个体情况开展综合评估，进而制订个体化选择方案。【证据质量：C 级。推荐强度：强推荐（共识度 100％）】
4 HP 治疗不良反应与处理
4.1 生物相容性异常 HP 治疗 0.5~1.0 h，患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等，立即予以吸氧、 静脉注射地塞米松等处理，同时采血检验可发现白细胞或血小板计数一过性减少，如经上述处理后， 患者症状仍未缓解，应及时中止 HP 治疗。
4.2 吸附剂颗粒栓塞 治疗中患者出现胸闷、进行性呼吸困难、血压下降等，应考虑患者是否存在吸 附剂颗粒栓塞。一旦出现栓塞现象必须立即停止HP 治疗，予吸氧或高压氧治疗，同时积极行对症处理。
4.3 空气栓塞 患者可表现为咳嗽、胸闷气短，或突发呼吸困难；病情严重者可能出现发绀、血压下 降，甚至昏迷。上述症状、体征主要源于HP 治疗前体外循环管路内气体未完全排净，或存在空气回 血，或治疗过程中血路连接不牢固、管路破损导致气体进入体内。一旦明确诊断为空气栓塞，需立即 停止 HP 治疗，迅速采取左侧卧位并保持头低脚高位；同时给予纯氧吸入（可通过面罩吸氧实施）， 严重时需行气管插管等心肺支持治疗；若进入体内的空气量较多，有条件的情况下可通过右心房或右 心室穿刺进行抽气处理。
4.4 出凝血功能紊乱 吸附治疗时可能会伴发凝血因子吸附，或 HP 治疗过程中出现血小板大量聚集并 活化，导致凝血发生；而肝素用量不足、血流量不足、环境温度过低亦会导致凝血发生。治疗中需注 意观察并及时处理。
4.5 低血压 HP 治疗初期由于血容量减少，治疗过程中超滤过多或发生过敏反应等，均可导致低血压 发生，需积极预防、早期发现、快速处理、适当扩容，必要时提前终止 HP 治疗。
5 展 望
HP 作为MHD患者综合治疗的重要组成部分，其在清除常规透析难以去除的尿毒症毒素、改善患者临床并发症、提升患者生活质量，以及优化远期预后等方面的临床价值，已获得越来越多高质量研究证据的支持。本共识在2021年版的基础上，系统整合近年重要研究成果，提出以并发症风险管理为核心的治疗理念，进一步明确了HP治疗的适应证，并提出更多样化的治疗方案及更全面的应用场景，旨在最大化提升MHD患者的临床获益。未来，本领域的发展与研究应关注以下几个方向。
①新材料与新技术的研发及应用：依托材料科学的持续进步，需重点开发并系统评估新型吸附材料——这类材料应覆盖不同PBUTs及炎症介质，具备更高的吸附选择性与吸附容量。在临床实践中，需结合各类材料的特性，探索更为精准的HP治疗模式选择策略。
②临床研究的深化推进：未来亟须开展更多设计 严谨的大规模、多中心、随机对照试验，并进行长期随访，以此进一步明确HP的最佳治疗时机、频率、单次治疗时长及总疗程。尤其应倡导开展基于患者生化指标、临床症状和预后等多维度数据综合评估的个体化治疗研究，以探索不同风险分层患者的最优治疗方案。
③应用领域的拓展探索：应积极关注并系统研究HP在特殊临床场景下的应用潜力，例如在地震挤压伤、严重烧伤救治，以及传染病大流行等公共卫生事件中的治疗价值，为后续HP 新技术的应用拓展提供更多证据支持。
