美国食品药品监督管理局局长马蒂·马卡里周一在本报吹嘘，将推出一项新举措，允许对治疗罕见病的药物进行更灵活的审查。这是个好主意。但这位局长是否注意到其生物制品部门主管维奈·普拉萨德正在做的事情与这一目标相冲突呢？

这就是美国食品药品监督管理局（FDA）存在的运作矛盾，该机构本月拒绝了两款寻求加速批准的罕见病药物。国会于2012年制定了加速批准通道，以快速审批治疗危及生命疾病的药物。普拉萨德博士正在暗中破坏这一项目。

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在加速批准路径下，美国食品药品监督管理局（FDA）理应基于所谓的替代终点来评估疗效改善情况，这些替代终点可预测实际疗效——例如，由罕见疾病引起的某种蛋白质水平降低。这是因为要衡量在生存率等结局方面具有统计学意义的获益可能需要多年时间。

在过去十年中，通过这一途径获批的大多数新疗法都是治疗罕见病的孤儿药。但近几个月来，美国食品药品监督管理局（FDA）否决了数种罕见病药物，其理由与普拉萨德博士的批评意见相呼应——在马卡里博士去年任命他之前，他还是一名学者时就曾对加速审批提出过批评。

普拉萨德博士似乎认为，获得加速批准的药物其成本超过了收益，并且只有大型双盲随机对照试验才足以证明一种药物的疗效。其结果是，美国食品药品监督管理局（FDA）正在压制许多有前景的孤儿药。

本月，Disc Medicine公司治疗红细胞生成性原卟啉症（EPP）的疗法再次遭到拒绝，这种疾病影响着约4000名美国人。这种罕见的遗传病会导致血液中一种蛋白质的水平异常升高。患者即使只在阳光下待几分钟，即便涂了防晒霜，也会感到剧烈疼痛、灼烧感并出现水疱。

想象一下，你不得不一辈子待在室内，远离窗户。Disc公司的药物对患者来说简直是天赐之物：它平均能将有毒蛋白质水平降低40%，将症状减轻75%。人们服用这种药物的时间越长，就越能耐受阳光照射。

然而，美国食品药品监督管理局（FDA）在其拒绝信中声称，它并不确信降低这种有毒蛋白质的水平能够“预测临床获益”。该机构要求通过“充分且对照良好的试验”提供证据，以证明降低患者血液中的这种蛋白质能改善患者的预后。其理由与加速审批的逻辑背道而驰。

更关键的是：美国食品药品监督管理局（FDA）在10月授予了Disc公司的药物一张局长级国家优先审评券，该项目由马卡里博士设立，旨在快速推进突破性疗法的审批。获得这一认定的药物理应在两个月内完成审查，而非标准的12个月。

但普拉萨德博士所在的小组负责为获得这一 designation 的药物提供批准或拒绝的建议，其中包括像 Disc 公司的小分子药物这类不在他直接管辖范围内的药物。《 STAT 新闻》在 12 月报道称，普拉萨德博士深入参与了 Disc 公司的药物审查，并对其药物表示怀疑。

去年夏天，马卡里博士宣布其“国家优先审查”计划时，生物技术行业的一些人担心普拉萨德博士会利用该计划扩大自己的权限，并扼杀创新的小分子药物和抗癌药物。他们的担忧在Disc公司的案例中得到了证实。

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在FDA基于类似的普拉萨德推理驳回Regenxbio公司用于治疗亨特综合征的基因疗法之后，Disc公司的申请也遭到了驳回。这种遗传病会导致糖类物质的毒性蓄积，对大脑的损害尤为严重。青少年患者通常会陷入植物人状态并最终死亡。

Regenxbio公司基于其疗法降低糖分水平的能力寻求加速批准。但美国食品药品监督管理局（FDA）在其拒绝信中表示，不确定这一生物标志物能否预测临床获益。更不用说，在Regenxbio公司开始试验之前，FDA就已经认可了该生物标志物的测量方法。那是在普拉萨德博士加入FDA之前的事了。

该机构还挑剔说，Regenxbio的试验缺乏安慰剂对照组。但考虑到这种疾病的罕见性，设置安慰剂对照组并不现实，而且也不道德，因为有些儿童会因一种致命疾病而接受安慰剂治疗。无论如何，按照美国食品药品监督管理局的建议开展一项新研究可能需要十年时间。与此同时，许多患者将会离世。

所有这一切都让我们和其他许多人不禁怀疑，到底是谁在真正掌管美国食品药品监督管理局（FDA）。马卡里博士喜欢吹嘘FDA正变得更加灵活，并在加快突破性治疗方法的审批。而普拉萨德博士则持相反态度。

普拉萨德博士未获得参议院的批准，考虑到他对伯尼·桑德斯以及政府运营的医疗体系的热烈支持，他能否获得批准也存在疑问。我们听闻白宫对食品药品监督管理局（FDA）存在的问题日益担忧，而马卡里博士本周的公关行动便是回应之一。但只要维奈·普拉萨德负责生物制品部门，且在FDA拥有如此广泛的影响力，那些能更快问世的疗法就会在他的官僚式审查中夭折。